Zahtev za naknadu štete iz osnova odgovornosti i insolventnosti turističkih agencija

Broj polise

Po polisi odgovornosti br:

Po polisi insolventnosti br:

Podaci o osiguraniku

Naziv - Ime i prezime osiguranika

E mail

PIB

Matični broj

Adresa (mesto, ulica i broj)

Broj telefona i kontakt osoba

E-mail

Podaci o oštećeniku

Naziv - Ime i prezime oštećenika

JMBG

Adresa (mesto, ulica i broj)

Broj telefona i kontakt osoba

E-mail

Tekući račun za uplatu naknade iz osiguranja

Podaci o šteti

Destinacija putovanja

Planirani datum odlaska na putovanje

Planirani datum dolaska na putovanje

Razlog otkaza turističkog putovanja

Nije ispunjena ugovorena obaveza po osnovu

Delimično ispunjenje obaveza (neuredno ispunjenje odnosno zakašnjenje) po osnovu

Zahtevani iznos odštete

Dostavljeno osiguravaču

1a. Za slučaj odgovornosti turističke agencije; Dokaz kojim se potvrđuje opravdanost zahteva za naknadu štete u visini štete

1b. Za slučaj insolventnosti turističke agencije; Dokaz državnog organa kojim se konstantuje privremena nelikvidnost, odnosno nemogućnost izmirenja ugovorenih obaveza

2. Ugovor o turističkom putovanju

3. Opšte uslove putovanja

4. Program putovanja

5. Sve originalne račune na ime putnika sa potvrdom da su ovi računi plaćeni, sa detaljnom specifikacijom troškova

6. Pisanu izjavu da nema daljih potraživanja na ime neispunjenja, delimičnog ispunjenja ili neurednog ispunjenja, od ugovarača osiguranja

7. Pisanu izjavu o okolnostima pod kojima je nastala šteta i visnini nastale štete

Dokumentacija pod brojem biće dostavljena naknadno