Prijava nesrećnog slučaja

Podaci o ugovaraču osiguranja

Ugovarač osiguranja

Adresa (mesto, ulica i broj)

Podaci o osiguraniku

Prezime, ime i očevo ime

Adresa (mesto, ulica i broj)

Matični broj osiguranika

Datum rođenja

Mesto rođenja

Zanimanje

Broj telefona osiguranika

Broj polise

Podaci o osiguranom slučaju

Datum nastanka nesrećnog slučaja (navesti sat i minut)

Mesto nastanka nesrećnog slučaja

Kako je do nesrećnog slučaja došlo i koje je povrede prouzrokovalo

Dijagnoza o povredi iz medicinske dokumentacije

Imena i adrese očevidaca nesrećnog slučaja

Koja je zdravstvena ustanova pružila prvu pomoć

Da li je povređeni i ranije pretrpeo telesnu povredu, kakvu i kada

Da li je ta ranija povreda imala za posledicu invalidited i u kom stepenu

Da li je povređeni pre nesrećnog slučaja bio delimično nesposoban za rad

Da li je osiguranik u momentu nastanka nesrećnog slučaja bio pod uticajem alkohola i u kom stepenu

Da li je po prijavljenom slučaju vođena istraga i koji organ je tu istragu vršio

Izjava o načinu plaćanja štete

Tekući račun